改 造 申 請 書（例）
１．理 由
原動機付自転車の原動機焼き付きのため、シリンダースリーブ部分をボーリングして、オーバーサイズのピストンに組み替えたところ、原動機の総排気量が、原動機付自転車第一種の枠（５０cc）を超えましたので、原動機付自転車第二種として登録をし直し、排気量に見合った税額を納めたいと考えます。
２．変更前の形式
標識番号 ｘｘ市 ｘ ｘｘｘｘ
種別 原付一種
総排気量 ４９cc
車名及び形式 べスパ（ピアジオ社）
形式認定番号 Ｖ5ＳＡＩＴ
車台番号 Ｖ5ＳＡＩＴ−ｘｘｘｘｘｘ
３．改造内容
変更前、内径３８．４ｍｍのシリンダースリーブ部分をボーリングにより、 ｘｍｍ拡げ、外形ｘｘｍｍのピストンに組み替えることにより、総排気量ｘｘ．ｘｃｃに変更。
４．排気量の計算
変更前） 内径（mm） x 行程（mm） ３８．４ × ４３．０
総排気量＝19.2 ｘ 19.2 ｘ 3.14 ｘ 43.0＝４９．７７cc
変更後） 内径（mm） x 行程（mm） ｘｘ．ｘ × ４３．０
総排気量＝xx.x ｘ xx.x ｘ 3.14 ｘ 43.0＝ｘｘ．ｘcc
５．変更用パーツ
マロッシ社 ボアアップキット ABCDE
(べスパ（ピアジオ社）純正部品 Piston set (I oversize)
Standard rings set, diam. ｘｘ.ｘ (2 pz)）
６．製作者（改造した人）の署名・押印
住所 ｘｘ市ｘｘｘ １−ｘｘ−ｘｘ
氏名 ｘｘｘ ｘｘｘ 印